Ménopause et traitement hormonal de substitution (THS)

paru le 26/07/2019 • traduit du néerlandais

De quoi s’agit-il ?

La ménopause

La ménopause indique le moment dans la vie d’une femme où les règles cessent. Le plus souvent, ce moment se situe entre l’âge de 45 et 55 ans. L’âge moyen de la ménopause est de 51 ans. Certaines femmes souffrent de symptômes associés à la ménopause, qui se manifestent généralement entre l’âge de 45 et 65 ans.

À la ménopause, les ovaires produisent de moins en moins d’hormones féminines (œstradiol, un type d’œstrogène), ce qui met fin aux règles et entraîne d’autres modifications dans l’organisme, qui provoquent des symptômes. La ménopause est précédée d’une période durant laquelle les règles diminuent et, finalement, disparaissent. Si vous avez plus de 45 ans et que vous n’avez plus eu de menstruations depuis un an, vous êtes officiellement ménopausée. Vous pouvez alors présumer que votre période de fertilité est définitivement terminée.

Symptômes ménopausiques

Les plaintes générales, telles que fatigue, humeur dépressive et douleurs musculaires et articulaires, sont parfois attribuées à la ménopause, mais cette association n’est pas clairement établie. La production réduite d'œstrogènes (hormones féminines) pendant la ménopause a également une influence importante sur la fragilisation des os ou ostéoporose ; elle accélère le processus de perte osseuse.

Traitement hormonal de substitution (THS)

Le traitement hormonal de substitution (THS) est un traitement hormonal qui peut être instauré lorsqu'une femme ménopausée signale qu’elle souffre des symptômes suivants :

bouffées de chaleur ;
sueurs ;
mauvaise qualité de sommeil ;
sécheresse vaginale ;
douleurs lors des rapports sexuels.

Comme son nom l’indique, le traitement hormonal de substitution « substitue » ou remplace les hormones qui étaient présentes en plus grande quantité avant la ménopause.

Il est préférable de ne pas démarrer le traitement hormonal de substitution (THS) trop tôt, mais d’attendre que les règles deviennent rares, et même qu’elles s’arrêtent complètement et que les symptômes soient apparents.

Quelle est la fréquence des symptômes ménopausiques ?

Entre 55 et 60 % des femmes souffrent de bouffées de chaleur et de sueurs pendant la ménopause. Ces symptômes surviennent surtout durant la première année qui suit la ménopause. Ils se manifestent aussi chez environ 15 % des femmes deux ans avant la ménopause¹.
La sécheresse vaginale touche environ 15 % des femmes pendant la période de transition vers la ménopause (périménopause) et 30 % des femmes pendant la période qui suit la ménopause (postménopause)¹.

Comment la reconnaître ?

Votre cycle menstruel commencera à varier sous l’effet de changements hormonaux. Les règles deviennent irrégulières, peuvent durer moins ou plus longtemps et peuvent être plus ou moins abondantes qu’avant. Au début, les différences peuvent presque passer inaperçues mais elles se marquent de plus en plus au fil du temps.

Dans l’intervalle, vous pouvez faire face à toutes sortes de désagréments, qui persistent habituellement jusqu’à la ménopause avant de régresser progressivement par la suite. Le nombre et la gravité de ces désagréments varient d’une femme à l’autre.

Les principaux symptômes sont les suivants :

bouffées de chaleur et rougissement ;
sueurs (nocturnes) ;
troubles du sommeil ;
fatigue ;
irritabilité ;
sautes d’humeur ;
diminution de la libido ;
douleurs pendant les rapports sexuels ;
infections des voies urinaires ;
fuites urinaires ;
douleurs articulaires et musculaires.

Certains des symptômes ci-dessus peuvent avoir d’autres causes, parfois plus graves. Consultez dès lors toujours un médecin si vous développez ce type de plaintes.

Que pouvez-vous faire ?

Il est possible de soulager les symptômes et de freiner le processus d’ostéoporose en adoptant un mode de vie sain :

Faites suffisamment d’exercice.
Privilégiez une alimentation saine et équilibrée.
Ne fumez pas.
Limitez votre consommation d’alcool.
Visez un poids sain.

Il est plus efficace de marcher une heure, trois fois par semaine, que de prendre des compléments de calcium ou des hormones.

On sait que les femmes en surpoids souffrent davantage de sueurs liées à la ménopause. Le tabagisme aggrave également les symptômes. De plus, la ménopause débute généralement plus tôt chez les fumeuses. Il peut par ailleurs s’avérer utile de limiter le café et la nourriture épicée.

Si vous souffrez de fuites urinaires, vous pouvez faire des exercices de rééducation périnéale avec un kinésithérapeute.

Quant aux douleurs pendant les rapports sexuels et à la sécheresse vaginale, vous pouvez les soulager en utilisant un lubrifiant.

Quand votre médecin peut-il envisager un traitement ?

La principale raison motivant l’instauration d’un traitement hormonal de substitution (THS) chez une femme est de traiter les symptômes ménopausiques qui nuisent au fonctionnement quotidien. Dans certains cas, ce traitement peut être envisagé pour prévenir l’ostéoporose.

On n’instaurera pas de traitement hormonal de substitution (THS) :

chez les femmes qui ont un cancer du sein ou qui en ont eu un (certaines données indiquent que le THS augmente le risque de récidive) ;
chez les femmes qui sont atteintes d’une grave maladie du cœur ou du foie ;
en cas d’hypertension insuffisamment contrôlée sous traitement ;
en cas de cancer de l’endomètre (la muqueuse qui recouvre l’utérus) ;
en présence de problèmes de coagulation (p. ex. chez les femmes qui ont souffert d’une thrombose veineuse profonde ou d’une embolie pulmonaire ou qui ont un risque accru de troubles de la coagulation) ;
en présence de saignements vaginaux sans cause connue.

Avantages et inconvénients du traitement hormonal de substitution (THS)

Le médecin soupèsera, pour chaque patiente, les avantages du THS par rapport à ses inconvénients et risques éventuels. En tout état de cause, la décision finale revient à la femme, dûment informée des potentiels avantages et inconvénients du THS.

Les autres avantages du THS sont, entre autres :

un possible effet protecteur contre les problèmes cardiaques (bien que les avis divergent) ;
un possible effet positif sur les troubles de l’humeur ;
une diminution du risque de diabète de type 2.

Ceci ne doit toutefois pas être une raison d’instaurer le traitement. Outre les avantages, il existe un certain nombre de risques liés à l’utilisation (prolongée) d’un THS :

Certaines études démontrent une majoration du risque cardiovasculaire car les œstrogènes, qu’ils soient pris seuls ou en association avec d’autres agents, augmentent le risque de formation de caillots dans les veines (embolie ou thrombose). Par conséquent, vous devez toujours prendre en compte votre prédisposition ou d’autres facteurs de risque de formation de caillots.
Le THS est associé à un risque accru d’accident vasculaire cérébral (AVC).
L’action hormonale du THS augmente légèrement le risque de cancer du sein.
Le THS augmente le risque de calculs biliaires et d’inflammation de la vésicule biliaire.
En cas d’utilisation prolongée (plus de 10 ans), le risque de cancer ovarien est légèrement augmenté.

Que peut faire votre médecin ?

Examen clinique et interrogatoire

Votre médecin effectuera d’abord un examen gynécologique et, éventuellement, une palpation des seins. Il réalisera également un frottis et pourra éventuellement vous renvoyer pour une mammographie (radio des seins). Enfin, il mesurera votre tension artérielle et votre poids.
En parallèle, il vous soumettra à un interrogatoire complet pour déterminer si un traitement doit être envisagé. Cet interrogatoire inclut également des questions sur vos antécédents familiaux de certaines maladies.
Chez une femme de moins de 45 ans, le médecin tentera d’exclure un trouble menstruel autre que la ménopause. Une prise de sang à cet effet permettra de mesurer la quantité d’un certain nombre d’hormones (prolactine sérique, thyréostimuline ou TSH, folliculostimuline ou FSH). Les résultats aident le médecin à en savoir plus sur votre équilibre hormonal et à déterminer si vous êtes en cours de ménopause. Une femme qui est âgée de plus de 45 ans et qui n’a plus eu de règles depuis un an est officiellement ménopausée. Il n’est donc pas nécessaire de faire une prise de sang pour diagnostiquer la ménopause.

Les différentes formes de traitement hormonal de substitution (THS)

Si le médecin décide d’instaurer un THS, il essayera de le limiter à la dose la plus faible possible et à la durée la plus courte possible. En fonction des symptômes et de la femme, le THS peut être démarré avec des œstrogènes seuls ou en association avec des progestatifs.

THS œstrogénique

Le THS à base d’œstrogènes seuls n’est utilisé que chez les femmes qui n’ont plus d'utérus (sauf s’il est appliqué localement). L’œstradiol est l’œstrogène le plus couramment utilisé et est prescrit sous diverses formes. Ainsi, le patch ou le gel cutané est souvent un meilleur choix pour les femmes qui souffrent de migraine, de diabète ou d’épilepsie ou qui présentent un risque accru de caillots.
Pour les femmes souffrant de sécheresse vaginale ou de douleurs pendant les rapports sexuels, un traitement local avec un œstrogène en crème ou un anneau vaginal est le meilleur choix. Ce traitement local ne doit pas être associé à un progestatif.

THS œstroprogestatif

Les progestatifs tels que la progestérone, la dydrogestérone et la noréthistérone ont un profil et un effet différents sur le tissu mammaire ou utérin. Ils sont donc choisis en fonction des plaintes et des effets secondaires. Les progestatifs sont également disponibles sous forme de comprimé, de patch ou de stérilet.
Au cours de la première année de ménopause, une préparation combinée prise de façon cyclique est privilégiée. Cela signifie que l’œstrogène est administré de manière continue, tandis que le progestatif n’est ajouté que pendant les 12 à 14 premiers jours du mois. L’idée est de provoquer les règles pendant la semaine sans traitement ou après la fin de la phase progestative dans le cas d’un traitement cyclique. Le volume et la durée des saignements doivent être normaux. Après quelques années de traitement, s’il est nécessaire pendant tout ce temps, un grand nombre de femmes verront leurs règles devenir moins abondantes, voire carrément disparaître.
Pour éviter les saignements vaginaux, les femmes peuvent opter pour :
- un traitement combiné (œstrogène + progestatif)
  - Les deux préparations sont prises quotidiennement.
  - Ce traitement n’est généralement instauré qu’à partir d’un an après la ménopause.
- la tibolone, une substance possédant des propriétés hormonales à la fois des œstrogènes et des progestatifs
  - Là aussi, le traitement n’est généralement appliqué qu’à partir d’un an après la ménopause.

Traitements non hormonaux

Il est aussi possible d’opter pour des traitements non hormonaux. Les femmes qui souffrent de bouffées de chaleur et qui ne sont pas autorisées à prendre d’œstrogènes, peuvent envisager un antidépresseur tel que la venlafaxine, la paroxétine, le citalopram, ...

Comment le médecin assure-t-il le suivi du traitement hormonal de substitution (THS) ?

Votre médecin vous demandera de revenir en consultation dans l’année suivant le début du THS. À cette occasion, il vérifiera principalement si les plaintes se sont améliorées, si vous souffrez d’effets secondaires, si la dose peut éventuellement être réduite ou si le traitement peut être arrêté. Il n’y a aucun intérêt à faire une prise de sang pour mesurer les taux d’œstrogènes dans le sang.