De quoi s’agit-il ?
La douleur est un phénomène complexe. Elle est décrite comme ‘une expérience émotionnelle et sensorielle désagréable associée à un dommage des tissus réel ou possible ou décrite dans ces termes’. La douleur a un caractère multidimensionnel : les aspects physiques jouent bien sûr un rôle, mais les aspects émotionnels, relationnels, spirituels et cognitifs aussi. La perception de la douleur varie d'une personne à l’autre.
Nous distinguons la douleur aiguë et la douleur chronique. Une douleur aiguë apparaît soudainement, est de courte durée et disparaît généralement à court terme. Nous pensons par exemple à un mal de tête soudain, qui disparaît après avoir pris un comprimé de paracétamol.
Par douleur chronique, nous entendons une douleur qui dure plus de 12 semaines, quelle que soit la cause sous-jacente. La douleur est soit neuropathique, soit nociceptive. La douleur neuropathique est causée par un dommage des nerfs, soit au niveau des fibres nerveuses (dommage des nerfs périphériques), soit au niveau du cerveau ou de la moelle épinière (atteinte des nerfs centraux). La douleur nociceptive est causée par un dommage des tissus, tandis que le système nerveux est encore intact. La douleur peut également être mixte, avec une atteinte à la fois des nerfs et des tissus. La nature complexe de la douleur chronique demande aussi une prise en charge complexe et, surtout, multidisciplinaire.
Ce guide-patient aborde uniquement les 2 types de douleur chronique mentionnés ci-dessus et ne traite pas la douleur chronique chez les enfants, les patients atteints d’un cancer, les patients en soins palliatifs et les personnes qui sont très sensibles et réactives aux stimuli normaux, comme dans la fibromyalgie. Ce type de douleur chronique nécessite une prise en charge spécifique.
Quelle est sa fréquence ?
Il est difficile d’en faire une estimation correcte, car toutes les personnes souffrant de douleur chronique ne se rendent pas nécessairement chez un prestataire de soins. Jusqu'à 18 % de tous les adultes souffriraient de l'une ou l’autre forme de douleur chronique modérée à sévère.
Comment la reconnaître ?
Lorsque la même douleur dure plus de 12 semaines, il est question d'une forme de douleur chronique. La douleur neuropathique a généralement des caractéristiques très spécifiques :
- une sensation de brûlure ou des élancements ;
- une douleur déclenchée par un stimulus qui ne provoque normalement pas de douleur, telle qu’un simple effleurement ou grattement ;
- une réponse excessive à un stimulus douloureux ;
- une douleur imprévisible ;
- des troubles de la sensibilité ;
- des anomalies de la peau.
La sciatique, une douleur à la jambe provoquée par le pincement d'une racine nerveuse dans le dos, est un exemple caractéristique de douleur neuropathique. De son côté, la douleur nociceptive est souvent plus continue et lancinante de nature. Citons par exemple les douleurs associées à l'arthrose, les douleurs dans le bas du dos ou les douleurs aux muscles.
Comment le diagnostic est-il posé ?
Pour le médecin, il est très important d’identifier le type de douleur, car il détermine le traitement. Le médecin tente également de se faire une idée de l’influence du problème de douleur sur la vie du patient. Pour ce faire, une approche individuelle s’impose. Le médecin doit naturellement aussi exclure la possibilité d’un grave problème.
Il commencera donc par un interrogatoire approfondi :
- La douleur est-elle lancinante ou fulgurante, ressemble-t-elle à une brûlure, est-elle constante ou par intervalles ?
- Quand la douleur survient-elle ?
- Quelle est l'influence de la douleur sur le travail, la vie sociale et amoureuse, l'humeur, ... ?
- Quelle est l’intensité de la douleur ?
Ensuite, le médecin et le patient programment ensemble un certain nombre d'examens complémentaires. Il peut s'agir de CT scans, de tests neurologiques, d’analyses sanguines, d’évaluations psychologiques, etc. L’approche est donc généralement multidisciplinaire. Compte tenu de l’inutilité de répéter, encore et encore, les mêmes examens s'ils n'ont rien révélé de concret, le médecin et le patient décident ensemble des limites à ne pas dépasser.
Bon nombre d'hôpitaux disposent aujourd’hui d’une clinique spécialisée dans la prise en charge de la douleur, où le patient peut être examiné par une équipe dès le début. Parfois, le diagnostic n’est pas clair. Dans ce cas, le médecin peut décider de mettre en place un traitement d’épreuve. La réaction à ce traitement peut également contribuer au diagnostic.
Que pouvez-vous faire ?
Une douleur chronique peut être très invalidante. La personne qui en souffre risque d'abandonner toutes ses activités, ce qui peut entraîner un énorme déclin de sa condition physique, de son estime de soi et de sa vie sociale. Il est dès lors conseillé d’adopter un mode de vie sain et de pratiquer une activité physique suffisante :
- Mangez sainement et surveillez votre poids.
- Bougez autant que possible, dans les limites de la douleur.
- Faites éventuellement appel à un kinésithérapeute pour établir un programme d’exercices ou participez à une activité de groupe.
- Essayez de continuer à travailler.
- Consultez éventuellement un psychothérapeute ; il pourra vous aider à mieux accepter la douleur.
Les médias regorgent de publicités pour toutes sortes de traitements au moyen d’appareils et de médicaments contre la douleur. Certains sont efficaces. D'autres sont inutiles et chers. D’autres encore sont carrément dangereux. Avant de vous laisser tenter, parlez-en avec votre médecin.
Que peut faire le médecin ?
Le médecin établit, en concertation avec les autres prestataires de soins, un plan de traitement sur mesure dont il discute avec le patient. L’objectif du traitement est également fixé. Il est souvent irréaliste de viser une disparition complète de la douleur mais l’objectif peut être, par exemple, de parvenir à travailler avec un niveau de douleur acceptable. Le médecin demande à la personne de noter les résultats dans un journal de la douleur, qu’elle emmènera ensuite à la consultation.
Le plus souvent, le traitement débute par 1 médicament administré en doses croissantes. Si cela ne suffit pas, un deuxième agent est ajouté au traitement, également en doses croissantes. Si cela ne suffit pas toujours pas, on passera à des médicaments plus puissants. La prise en charge de la douleur neuropathique et nociceptive implique l’utilisation de différents types de médicaments.
- Pour la douleur nociceptive, on commence par du paracétamol, à raison de 1 à 4 grammes par jour. Si nécessaire, on y ajoute un anti-inflammatoire tel que l'ibuprofène, le diclofénac ou le naproxène. Si ce traitement ne permet pas de maîtriser la douleur, le médecin prescrira des opioïdes, c.-à-d. des médicaments dérivés de la morphine. Il existe des opioïdes faibles et forts, à effet rapide et lent, à courte et longue durée d’action. En principe, on démarre toujours par un produit faible, à effet rapide et à courte durée d’action. La puissance et la dose peuvent être augmentées progressivement. S’il donne de bons résultats, le traitement est poursuivi. Sinon, la prise du médicament est interrompue. Le médecin souhaite à tout prix éviter qu'un patient devienne dépendant d'un médicament qui n’a aucun effet sur sa douleur. Qui plus est, les effets secondaires, tels que nausées et constipation, augmentent proportionnellement à la puissance et à la dose.
- Pour la douleur neuropathique, on utilise des médicaments qui agissent sur le système nerveux. Les opioïdes n'ont aucun intérêt. D'autres formes de traitement peuvent également être tentées :
- un programme de gymnastique médicale, en individuel ou en groupe, éventuellement associé à la relaxation et à la thérapie manuelle ;
- la neurostimulation électrique transcutanée (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ou TENS), c.-à-d. la stimulation des terminaisons nerveuses proches de la zone douloureuse ;
- la thérapie laser bas niveau (Low-Level Laser Therapy ou LLLT), parfois efficace contre les douleurs lombaires ;
- une thérapie cognitivo-comportementale pour apprendre à mieux gérer le problème de la douleur chronique.
Sources