Traitement de la douleur chronique (en dehors de l’hôpital)

paru le 04/03/2020 • adapté au contexte belge francophone • dernière adaptation de contenu le 18/02/2021 • dernière vérification de mise à jour le 18/02/2021

De quoi s’agit-il ?

La douleur est un phénomène complexe. Elle est définie comme ‘une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à, ou semblant être associée à, un dommage réel ou possible des tissus’. La douleur a un caractère multidimensionnel : aspects physiques, émotionnels, relationnels, spirituels et cognitifs. La perception de la douleur varie d'une personne à l’autre.

La douleur est aiguë ou chronique.

Une douleur aiguë est une douleur qui apparaît soudainement, qui est de courte durée et qui disparaît généralement à court terme.
Une douleur chronique est une douleur qui dure plus de 12 semaines, quelle que soit la cause.

La douleur est neuropathique, nociceptive ou mixte.

La douleur neuropathique est causée par un dommage aux nerfs, soit au niveau du cerveau ou de la moelle épinière (douleur neuropathique centrale), soit au niveau du reste du corps (douleur neuropathique périphérique).
La douleur nociceptive est causée par un dommage aux tissus (le système nerveux n’est pas endommagé).
La douleur mixte est causée par une atteinte du système nerveux et des tissus.

La nature complexe de la douleur chronique demande aussi une prise en charge complexe et, surtout, multidisciplinaire.

Ce guide-patient aborde uniquement les douleurs chroniques neuropathiques et nociceptives chez l’adulte. Ce guide-patient ne parle pas des patients atteints d’un cancer, des patients en soins palliatifs et des personnes qui sont très sensibles et réactives aux stimuli normaux, comme dans la fibromyalgie. Ce type de douleur chronique nécessite une prise en charge spécifique.

Quelle est sa fréquence ?

Il est difficile de faire une estimation correcte, car toutes les personnes qui souffrent de douleur chronique ne vont pas nécessairement chez un professionnel de la santé. 18 adultes sur 100 souffriraient de douleur chronique modérée à sévère.

Comment la reconnaître ?

Lorsque la même douleur dure plus de 12 semaines, il s’agit d’une douleur chronique.

La douleur neuropathique a généralement des caractéristiques très spécifiques :

Une sensation de brûlure ou des élancements ;
Une douleur déclenchée par une stimulation (stimulus) qui ne provoque normalement pas de douleur, telle qu’un simple effleurement ou grattement ;
Une réponse excessive à un stimulus douloureux ;
Une douleur imprévisible ;
Des troubles de la sensibilité ;
Des anomalies de la peau.

La sciatique, une douleur dans la jambe provoquée par le pincement d'une racine nerveuse dans le dos, est un exemple caractéristique de douleur neuropathique.

La douleur nociceptive est souvent plus continue et lancinante. Citons par exemple les douleurs associées à l'arthrose, les douleurs dans le bas du dos ou les douleurs aux muscles.

Comment le diagnostic est-il posé ?

Pour le médecin, il est très important d’identifier le type de douleur, car il détermine le traitement. Le médecin tente également de se faire une idée de l’influence de la douleur sur la vie du patient. Pour ce faire, une approche individuelle s’impose. Le médecin doit aussi exclure la possibilité d’un grave problème.

Il commencera donc par une discussion approfondie :

La douleur est-elle lancinante ou fulgurante, ressemble-t-elle à une brûlure, est-elle constante ou par intervalles ?
Quand la douleur survient-elle ?
Quelle est l'influence de la douleur sur le travail, la vie sociale et amoureuse, l'humeur, ... ?
Quelle est l’intensité de la douleur ?

Ensuite, le médecin et le patient programment ensemble un certain nombre d'examens complémentaires. Il peut s'agir d’un scanner, de tests neurologiques, d’une prise de sang, d’évaluations psychologiques, etc. L’approche est donc généralement multidisciplinaire. Comme il est inutile de répéter, encore et encore, les mêmes examens s'ils n'ont rien montré d’anormal, le médecin et le patient décident ensemble des limites à ne pas dépasser.

Beaucoup d'hôpitaux ont aujourd’hui une clinique spécialisée dans la prise en charge de la douleur. Le patient peut y être examiné par une équipe dès le début. Parfois, le diagnostic n’est pas clair. Dans ce cas, le médecin peut décider de mettre en place un traitement d’essai. La réaction à ce traitement peut également contribuer au diagnostic.

Que pouvez-vous faire ?

Une douleur chronique peut être très invalidante. La personne qui en souffre risque d'abandonner toutes ses activités, ce qui peut entraîner une diminution de sa condition physique, de son estime de soi et de sa vie sociale. Il est dès lors conseillé d’adopter un mode de vie sain et de pratiquer une activité physique suffisante :

Mangez sainement et surveillez votre poids ;
Bougez autant que possible, dans les limites de la douleur ;
Faites éventuellement appel à un kinésithérapeute pour établir un programme d’exercices ou participez à une activité de groupe ;
Essayez de continuer à travailler ;
Consultez éventuellement un psychothérapeute ; il pourra vous aider à mieux accepter la douleur.

Il existe beaucoup de publicités pour toutes sortes de traitements au moyen d’appareils et de médicaments contre la douleur. Certains sont efficaces. D'autres sont inutiles et chers. D’autres encore sont carrément dangereux. Avant de vous laisser tenter, parlez-en avec votre médecin.

Que peut faire le médecin ?

Le médecin élabore, avec les autres prestataires de soins, un plan de traitement sur mesure dont il discute avec le patient. L’objectif du traitement est également fixé. Il est souvent irréaliste de viser une disparition complète de la douleur mais l’objectif peut être, par exemple, de parvenir à travailler avec un niveau de douleur acceptable. Le médecin demande à la personne de noter les résultats dans un journal de la douleur, qu’elle emmènera ensuite à la consultation.

Le médecin peut vous prescrire des séances de kinésithérapie. Lui et votre kinésithérapeute vous recommanderont un programme d’exercices physiques. Le kinésithérapeute peut utiliser des techniques de thérapie manuelle ou de relaxation progressive (biofeedback électromyographique).

En ce qui concerne les médicaments, le plus souvent, le traitement commence par 1 seul médicament. Si besoin, on augmente la dose du médicament. Si cela ne suffit pas, un deuxième médicament est ajouté. Si besoin, on augmente aussi la dose de ce deuxième médicament. Si cela ne suffit toujours pas, on passera à un médicament plus puissant.

Pour la douleur neuropathique, on utilise des médicaments qui agissent sur le système nerveux. Les opioïdes forts ne sont pas conseillés.
Pour la douleur nociceptive :

On commence par du paracétamol ;
Si nécessaire, on y ajoute un anti-inflammatoire non stéroïdien, par exemple, de l'ibuprofène ou le naproxène ;
Si ce traitement ne permet pas de maîtriser la douleur, le médecin prescrira des opioïdes, c.-à-d. des médicaments dérivés de la morphine. Il existe des opioïdes faibles et forts, à effet rapide ou lent, qui agissent peu de temps ou plus longtemps (à courte ou longue durée d’action). En principe, on démarre toujours par un produit faible, à effet rapide et à courte durée d’action. La puissance et la dose peuvent être augmentées progressivement. S’il donne de bons résultats, le traitement est poursuivi. Sinon, la prise du médicament est arrêtée. Le médecin veut éviter qu'un patient devienne dépendant d'un médicament qui n’a aucun effet sur sa douleur. En plus, les effets secondaires, tels que nausées et constipation, augmentent proportionnellement à la puissance et à la dose.

Une thérapie cognitivo-comportementale est proposée pour apprendre à mieux gérer la douleur chronique.

D'autres formes de traitement peuvent être tentées :

La neurostimulation électrique transcutanée (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ou TENS), c.-à-d. la stimulation des terminaisons nerveuses proches de la zone douloureuse ;
La thérapie laser bas niveau (Low-Level Laser Therapy ou LLLT), parfois efficace contre les douleurs dasn le bas du dos.

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