De quoi s’agit-il ?
Une escarre est une lésion localisée de la peau et/ou des tissus sous-jacents (derme, graisse, muscles, os), causée par la pression ou le frottement. Elle se forme principalement aux endroits où il y a peu de tissu entre l'os et la peau, comme les talons, le coccyx ou le côté des hanches.
Les escarres sont classées selon leur gravité en 4 catégories :
- Catégorie I : rougeur locale, qui ne disparaît pas à la pression. La peau est encore intacte.
- Catégorie II : formation d’ampoules remplies de liquide ou desquamation de l'épiderme ; la peau se détache du tissu sous-jacent.
- Catégorie III : la peau est localement endommagée jusqu'au derme. Il en résulte généralement une plaie rouge, éventuellement recouverte d'une croûte sèche.
- Catégorie IV : présence de lésions tissulaires importantes, y compris dans le derme. Il se forme un cratère, qui peut être recouvert de pus, de tissu nécrosé et de croûtes noires ; la profondeur de la plaie est difficile à estimer.
La prévention des escarres peut être de deux types : primaire ou secondaire. La prévention primaire vise à éviter l’apparition d’escarres chez les personnes qui présentent un risque accru, mais qui n'en ont encore jamais eu. Son importance est essentielle en cas d’hospitalisation ou de séjour dans un établissement de soins. La prévention secondaire se destine aux personnes qui ont déjà (eu) des escarres. En effet, celles-ci sont exposées à un risque supplémentaire de formation de nouvelles lésions ou d'aggravation de lésions existantes. Il s'agit donc d’éviter une rechute ou une détérioration de leur état.
Quelle est leur fréquence ?
En Belgique, 12,1 % des personnes qui séjournent à l'hôpital développent des escarres. Nous ne disposons pas de chiffres exacts pour les maisons de repos et de soins mais, dans les pays voisins, les escarres touchent 6,4 à 31,4 % des résidents.
Pour quelles raisons un plan de soins est-il établi préalablement ?
Chaque situation est différente ; l'âge, le poids, l'état nutritionnel, l'aide disponible, la condition générale et l'état de santé jouent un rôle. La présence d’escarres n’est souvent pas le seul problème. D'autres affections interviennent généralement, comme les maladies cardiaques, le diabète, les paralysies, la démence, etc. C’est la raison pour laquelle un plan de soins individualisé est établi au préalable afin de fixer les mesures à prendre. Chaque plan de soins fait l’objet d'une réunion de concertation au domicile du patient ou au sein de l’établissement de soins. Cette réunion regroupe tous les prestataires de soins (médecins, infirmières, kinésithérapeutes, aidants proches, famille, etc.) et le patient en personne. Les mesures décidées sont consignées dans un dossier et réévaluées à intervalles réguliers. La prévention des escarres exige donc un travail d'équipe. Le plan de soins peut adopter la forme d’un fichier électronique ou d’un carnet laissé au domicile du patient.
Il est extrêmement important que toutes les parties impliquées dans ce processus connaissent les risques et les catégories d'escarres, ainsi que les actions à entreprendre dans chaque situation. La prise en charge doit donc être uniforme.
Une évaluation du risque est toujours effectuée à l’occasion du premier contact. Cette évaluation tient compte d’une série de facteurs tels que l'âge, le degré de mobilité, les maladies présentes, l'état nutritionnel, la sensibilité de la peau (souvent réduite lors de paralysies), la présence d'une pression continue chez les personnes clouées au lit, etc.
Quelles sont les principales mesures préventives ?
Inspection de la peau
Toute personne à risque d'escarres est régulièrement soumise à une inspection approfondie de la peau. Les points de pression tels que le coccyx, les hanches et les talons y font l’objet d'une attention particulière. Tout signe de rougeur locale, de chaleur, de gonflement et d’induration de la peau est recherché avec vigilance. Les personnes qui ont la peau foncée ont plutôt tendance à présenter une coloration locale violacée. Les modifications observées sont consignées dans le plan de soins afin que les autres soignants en prennent également connaissance.
Changement de position et répartition de la pression
Il convient d’éviter une pression prolongée sur les mêmes zones. C'est pourquoi il est important de changer régulièrement de position et de répartir la pression le plus largement possible. Lors du changement de position, la personne n’est ni poussée, ni tirée, mais soulevée. Toute position peut, si nécessaire, être maintenue au moyen de dispositifs spécifiques. En cas d'utilisation de matériel médical tel que des sondes, il faut s'assurer que ce matériel n’exerce aucune pression.
Il n’est pas facile de prédire à l’avance la meilleure position ou la meilleure durée du maintien de chaque position. Mais un bon programme peut être établi moyennant l’essai des différentes positions, un bon suivi et une bonne communication.
Une position assise implique de préférence une flexion des genoux et des hanches à 90°. Au niveau de la hanche, un angle supérieur à 90° augmente la pression sur les ischions et doit donc être évité. Les pieds reposent au sol ou sur un pouf. En cas d’appui arrière, les jambes sont soutenues et les talons sont laissés libres. Cette position est d'ailleurs la meilleure façon d'éviter les escarres aux talons. Assurez-vous que la personne ait toujours à portée de main tout ce dont elle a besoin pour exécuter ses activités habituelles. La durée possible/autorisée du maintien en position assise diffère d'une personne à l’autre. Adaptez-la en fonction des possibilités.
Si la personne est en position couchée, veillez à ce que la tête de lit ne soit pas relevée à plus de 30°. Sinon, la personne glissera vers le bas, provoquant une pression supplémentaire. Il est recommandé d’alterner la position couchée sur le dos et les positions latérales, droite et gauche, toutes deux selon un angle de 30°. La tête, les épaules, le dos et le bassin sont bien soutenus par un dispositif spécifique. Les positions latérales à 90° doivent être évitées, car elles reportent toute la pression sur les épaules et les cuisses. Si la personne est couchée sur le dos, la tête du lit doit être relevée de 30° et les genoux doivent être fléchis à 30° et soutenus.
Il existe différents types de matelas à répartition de pression, à circulation d’air ou à pression alternée, à eau ou à coussinets de gel, à housses ordinaires ou spéciales. Leur prix varie de 100 à plus de 1 000 euros. Il n'existe aucune preuve convaincante étayant la supériorité d'un matelas sur l’autre. Le choix dépendra donc de l'état du patient, de l'aide disponible, de la nécessité éventuelle d'un massage cardiaque, de la possibilité de désinfecter correctement le matelas, du prix, etc.
Alimentation
Une alimentation équilibrée, suffisamment riche en protéines, en liquides et en calories, est extrêmement importante. Le poids et la taille sont notés dans le plan de soins, ainsi que la perte de poids, les changements d’habitudes alimentaires et l'apport hydrique et alimentaire. En cas de problèmes, les conseils d'un diététicien peuvent être utiles.
Utilité du massage ?
Le massage de la peau est déconseillé, surtout au niveau des saillies osseuses. Les produits topiques (comme une crème hydratante ou une crème de protection cutanée) doivent être appliqués avec douceur.
Sources